Contract de Prestări Servicii Medicale

CONTRACT DE PRESTĂRI SERVICII MEDICALE

Nr. ____ din data de

Completez în calitate de pacient / reprezentant legal al pacientului minor.

Nume*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de numele dvs pentru a va putea identifica cand ajungeti la Centrul nostru. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Prenume*

De ce solicitam aceasta informatie? Avem nevoie de prenumele dvs pentru a va putea identifica cand ajungeti la Centrul nostru. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Telefon*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de numarul dvs de telefon pentru a mentine o comunicare cu dvs. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
E-mail*

De ce solicitam aceasta informatie? Avem nevoie de adresa dvs de email pentru a va putea trimite contractul completat. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Anul Nașterii*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de data dvs de nastere pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Luna*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de data dvs de nastere pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Ziua*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de data dvs de nastere pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Cod Numeric Personal*

De ce solicitam aceasta informatie? Avem nevoie de CNP-ul dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Identification Number*

De ce solicitam aceasta informatie? Avem nevoie de CNP-ul dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Domiciliat în*

De ce solicitam aceasta informatie? Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Județ / Sector*
De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
State / Province / County*
De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*
De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*
De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*
De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*
De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*
De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Oraș*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
City / Town*
De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Strada*

De ce solicitam aceasta informatie? Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Număr

De ce solicitam aceasta informatie? Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Bloc
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Apartament
Avem nevoie de adresa dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu o vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.

În calitate de pacient / reprezentant legal al pacientului minor:

Nume*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de numele dvs pentru a va putea identifica cand ajungeti la Centrul nostru. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Prenume*

De ce solicitam aceasta informatie? Avem nevoie de prenumele dvs pentru a va putea identifica cand ajungeti la Centrul nostru. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Anul Nașterii*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de data dvs de nastere pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Luna*

De ce solicitam aceasta informatie?
Avem nevoie de data dvs de nastere pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Ziua*
De ce solicitam aceasta informatie? Avem nevoie de data dvs de nastere pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.



Cod Numeric Personal Minor

De ce solicitam aceasta informatie? Avem nevoie de CNP-ul dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.
Identification Number*

De ce solicitam aceasta informatie? Avem nevoie de CNP-ul dvs pentru a completa contractul si a-i da legitimitate. Nu il vom folosi in alte scopuri. Afla mai multe despre cum iti protejam datele personale din politica de confidentialitate a datelor.

Sunt de acord ca, la furnizarea informațiilor medicale rezultate în urma evaluării și a consilierii, să asiste:

Nume
Prenume
Cod Numeric Personal
În calitate de
al pacientului/pacientei.

Prezentul contract a fost încheiat prin mijloace de comunicare la distanţă, astăzi și a fost transmis în 2 (două) exemplare, pe adresele de e-mail ale pacientului și ale prestatorului.

Am citit contractul de prestări servicii medicale
Am citit și sunt de acord cu politica de confidențialitate a datelor

În ceea ce priveşte programarea pentru Evaluarea biofizică iniţială, în cazul în care pacientul/reprezentantul legal al pacientului minor nu respectă termenul de cel puțin 3 zile lucrătoare prevăzut la art. 5.3, acesta este obligat să achite 50% din preţul Evaluăriii biofizice inițiale in termen de 24 ore de la data programării confirmate.

Pacientul/ reprezentantul legal al pacientului minor are obligația de a se prezenta la sediul Centrului de sănătate și medicină integrativă al prestatorului cu 15 minute inainte de ora programarii, conform programării confirmate efectuate în condițiile cap. V., sub rezerva dispozițiilor art. 5.2.

În cazul in care electrozii se defectează / rup din vina pacientului (pozitie necorespunzatoare a pacientului pe patul de tratament, efectuarea de mișcări nepermise, neascultarea indicatiilor personalului centrului, miscarea brusca pe patul de tratament, miscare agitata, etc), pacientul/reprezentantul legal al pacientului este obligat sa achite contravaloarea reparatiei / înlocuirii electrozilor dupa cum urmeaza:
(a) reparatie electrozi/ fir electrozi: 200 Euro / buc
(b) înlocuire electrozi: 400 Euro / buc

Părţile declară că au citit în întregime contractul, consimțământul informat menționat la punctul VIII și etapele tratamentului menționate la punctul IX, că au înţeles conţinutul acestuia, drepturile şi obligaţiile ce le revin şi că acceptă în mod expres, prin semnare, clauzele contractuale, inclusiv clauzele neuzuale, astfel cum acestea au fost negociate şi cuprinse în prezentul Contract, precum și a prelucrării datelor cu caracter personal.

În cazul în care pacientul sau reprezentantul legal al pacientului minor nu anunta cu cel putin 3 zile lucratoare ca nu se poate prezenta la programarea stabilita, acesta este obligat să achite 50% din preţul Evaluării biofizice inițiale in termen de 24 ore de la data programării confirmate.

Plata in rate